第十六条 普通疾病住院(或疗程)基本医疗费用超过定点医疗机构普通疾病平均费用定额4倍的病例(以下简称大额病例)，由医保经办机构定期组织医疗专家按一定比例抽调，进行集体评审，按百分制计算定点医疗机构平均得分。年度清算时，其符合规定的基本医疗费用中属于普通疾病平均费用定额 4倍以内的部分，纳入普通疾病住院基本医疗费用年度总额控制指标范围结算;超过4倍以上的部分，按平均得分对应的百分比清算相应的统筹记账费用。大额病例评审具体办法和标准由市人力资源社会保障部门另行制定。
第十七条 指定单病种医疗费用结算办法：
(一)参保人在指定医疗机构就医实际发生的单病种医疗费用，不设医疗保险统筹基金起付标准，由医疗保险统筹基金和个人按规定比例分担。
(二)除参保人自主选择的超过医疗保险规定标准的服务设施费用和超过特殊材料最高限额标准费用(以下简称超标准费用)外，其他单病种医疗费用全部计入定点医疗机构单病种限额结算标准费用范围。
(三)经参保人或其家属确认的超标准费用，由参保人全额承担，不计入定点医疗机构单病种限额结算标准费用。未经参保人或其家属确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。
(四)定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支付相应的统筹费用。超限额部分统筹基金不予支付。
(五)指定结算项目医疗费用按人次平均费用限额方式结算，超限额部分统筹基金不予支付。
单病种、指定结算项目结算的具体病种或者项目范围、标准及办法，由市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生部门另行制定。
第十八条 经卫生行政部门核定许可开展相应单病种的诊疗科目、具备相应医疗设施和技术条件、且已开展相应单病种医疗业务1年以上的定点医疗机构，均可申请纳入实行单病种平均费用限额结算的定点医疗机构范围。
第十九条 相应疾病的床日平均费用定额结算标准(以下简称床日定额)，根据本市同级别、同类型定点医疗机构前2个社会保险年度收治患相应疾病的参保人实际结算的床日平均基本医疗费用进行核定。
按床日定额方式结算的基本医疗费用，月度人次平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付;高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年终一并清算。
经审核符合规定的按床日定额方式结算的基本医疗费用，年度清算按照以下规定执行。
(一)年度床日平均费用低于床日定额标准85%的，按实际发生的基本医疗费用清算并支付相应的统筹费用。
(二)年度床日平均费用介于床日定额标准85%(含85%)至100%(含100%)之间的，先支付实际发生的相应统筹费用;年度床日平均费用高于床日定额标准的，先支付定额结算标准范围内的相应统筹费用。
介于实际发生年度床日平均费用与床日定额标准水平之间差额的基本医疗费用，或介于床日定额标准100%-115%(含115%)范围内的实际发生基本医疗费用，按以下办法清算：
1.同时符合以下条件的，按70%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%;年度综合考核得分90分以上;病例评审总体平均得分90分以上。
2.同时符合以下条件的，按50%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人总体自费率不超过本办法规定标准;年度综合考核得分85分以上;病例评审总体平均得分85分以上。
3.不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定受到市人力资源社会保障行政部门责令限期整改或其他处罚的，不予支付相应的统筹费用。
(三)对于超过床日定额结算标准115%以上基本医疗费用的相应统筹费用不予支付。
按床日平均费用限额方式结算的基本医疗费用，超限额部分统筹基金不予支付。
第二十条 按医疗服务项目方式结算的住院基本医疗费用的结算办法：
对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由医保经办机构进行全面审核，对不合理的检查、治疗和用药等费用以及不合理住院、转院和过度医疗等行为发生的费用予以扣除。
医保经办机构将审核情况反馈给定点医疗机构，如无异议，则由医保经办机构支付其符合医疗保险规定的统筹费用。如有异议，定点医疗机构应于接到反馈信息后15个工作日内向医保经办机构提出书面申诉及说明。经医保经办机构组织专家评审后，再按医疗保险有关规定处理。
第二十一条 参保人发生的经审核符合医疗保险规定的普通门(急)诊统筹记账医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构按“年人均限额”方式或“人员限额累计”方式结算。
按“年人均限额”结算方式：
(一)年人均限额标准以本市同类定点医疗机构前2个社会保险年度普通门诊实际结算统筹支付费用水平为依据，核定各定点医疗机构的普通门诊年人均限额结算标准。
(二)月度结算时按医疗服务项目方式结算支付。年度清算时，年度选点人数人均记账费用低于年度人均限额结算标准的，按实际发生记账费用支付;高于限额结算标准的，按限额结算标准支付。普通门(急)诊统筹记账医疗费用年度清算结余或超额部分，可在协议周期末综合平衡。
按“人员限额累计”结算方式：
(一)以定点医疗机构门诊选点人群上年度在全市医保定点医疗机构发生的门诊统筹支付费用累计总额，核定该定点医疗机构普通门诊年度限额累计基数。
(二)根据定点基层医疗卫生机构服务区域范围内的参保人数、全科医师签约服务人数、人口患病率、医疗服务水平、门诊分级诊疗范围、前两个社会保险年度门诊次均费用、居民消费价格指数(CPI)及统筹基金收支等情况，综合确定定点基层医疗卫生机构年度普通门诊年度限额累计基数增长系数。根据年度限额累计基数和增长系数确定年度限额累计数，由定点基层医疗卫生机构统筹使用，专款专用。年度清算结余部分须结转使用，超支部分统筹基金不予补偿。
(三)大中专院校可自主选择本校医疗机构或其他医疗机构)为大中专学生提供普通门(急)诊医疗服务。医保经办机构按“人员限额累计”方式向大中专院校支付普通门(急)诊医疗费用。具体限额支付标准，由市人力资源社会保障行政部门根据大中专学生实际发生普通门(急)诊费用情况及城乡居民医保统筹基金收支情况确定。
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