【导语】： 2014年《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》已经公布，《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》有哪些内容？
广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于印发《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》的通知
各区(县级市)人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，各定点医疗机构，各有关单位：
现将修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中若发现问题，请及时向有关部门反映。
广州市人力资源和社会保障局
广州市财政局
广州市卫生局
2014年7月25日
广州市社会医疗保险医疗费用结算办法
第一条 为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》和《转发〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》(粤人社发〔2013〕65号)等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市社会医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)与社会保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、医疗保险定点零售药店(以下简称定点药店)或社会医疗保险参保人员(以下简称参保人)之间的医疗费用结算，适用本办法。
第三条 市级医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理;负责对定点医疗机构、定点药店的医疗保险费用结算具体项目、方式、标准以及总额控制指标等进行拟定，并报市人力资源社会保障行政部门审定;负责组织签订服务协议;负责统筹组织医疗费用结算清算工作。
二级(区级)医保经办机构负责受理定点医疗机构、定点药店的社会保险医疗费用结算申报，每月进行初审、复审、汇总及结算;负责社会保险医疗费用年度清算的具体实施工作;负责办理参保人零星医疗费用的核报。
第四条 参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构选择以下方式结算:
(一)普通门(急)诊统筹基金支付费用按“年人均限额”、“人员限额累计”等方式结算;门诊产前检查按“医疗服务项目”方式结算。
(二)指定慢性病门诊基本医疗费用按“医疗服务项目及周期限额”、“人员限额累计”等方式结算。
(三)门诊特定项目基本医疗费用按“医疗服务项目”、“医疗服务项目及周期限额”、“人次平均费用定(限)额”、“床日平均费用限额”等方式结算。
(四)本市指定单病种和指定结算项目医疗费用按“人次平均费用限额”等方式结算。
(五)本市指定单病种和指定结算项目以外的其他疾病(以下简称普通疾病)住院基本医疗费用按“人次平均费用定额”、“床日平均费用定额”、“医疗服务项目”、“总额预付”等方式结算。
(六)本市按有关规定确定的其他结算方式。
同一定点医疗机构的结算方式在一个结算年度中期不予调整。
第五条 完善社会医疗保险统筹基金支出总额控制机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人基本医疗需求的原则，以基本医疗保险年度基金支出预算为基础，确定全市统筹基金支出年度总额控制目标。
在全市年度总额控制目标中用于普通疾病住院医疗费用控制额度内预留不超过10%作为调节金，用于普通疾病住院医疗费用年度清算。
第六条 医保经办机构根据《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》的有关规定，在社会保险年度第二个月，以定点医疗机构上年度的统筹基金月平均申报费用为基数，按AAA级100%、AA级80%、A级60%的比例一次性预付定点医疗机构周转金，并于社保年度末一并清算。对信用等级未定级的定点医疗机构可不预付周转金。
第七条 定点医疗机构每社会保险年度最末一个月申报的基本医疗费用，经审核准予支付的部分作为当年度社会医疗保险服务质量保证金，待年度考核后与年度清算费用一并支付。
第八条 每社会保险年度医保经办机构拟定各定点医疗机构参保人普通疾病住院基本医疗费用总额控制指标(以下简称年度总额控制指标)，与定点医疗机构代表和社会医疗保险公众咨询监督委员会等沟通协商后，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。
参保人普通疾病住院基本医疗费用超出定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍以上部分、按床日平均费用定(限)额结算的普通疾病住院基本医疗费用不纳入年度总额控制指标范围。定点医疗机构应将上述费用控制在合理范围内。
第九条 定点医疗机构普通疾病住院基本医疗费用年度总额控制指标依据其平均费用定额结算标准、上一社会保险年度的住院人数、人次人头比和调整系数等三项指标的乘积确定。
调整系数反映与上年度相比指标的增减幅度。调整系数由专家综合以下因素确定：统筹基金收支情况、医疗费用变动情况、居民消费价格指数(CPI)及定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务特色及服务水平、有效服务量，诊疗有效率、承担的首诊转诊任务、住院率、住院大病发生率、参保人总体自负率、参保人医疗服务满意度调查和对定点医疗机构的投诉情况等。
新增定点医疗机构年度总额控制指标，以该定点医疗机构近三年内实际发生的医疗费用水平为基数，参照同级同类定点医疗机构的平均医疗费水平确定。
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