第十条 年度内发生下列情形时，可在年度清算时适当调整定点医疗机构年度总额控制指标：
(一)发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等;
(二)定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服务等;
(三)定点医疗机构被暂停或终止服务协议;
(四)其他需要调整总额控制指标的特殊情况。
第十一条 基本医疗费用年度平均费用定(限)额结算标准是本市定点医疗机构在1个社会保险年度内参保人就医发生的基本医疗费用总额，除以相应的住院人次或床日等指标，结合年度总额控制指标进行总体衡量，并与定点医疗机构协商确定的一个平均结算费用定(限)额值。
第十二条 普通疾病住院基本医疗费用年度人次平均费用定额或床日平均费用定额(以下简称普通疾病平均费用定额)结算标准包含：诊治普通疾病和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的基本医疗费用。
普通疾病平均费用定额结算标准的核定：
(一)以本市同级别、同类型定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，测算普通疾病基本医疗费用平均水平;
(二)根据各定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，核定其普通疾病平均基本医疗费用定额结算标准。但最高不超过普通疾病费用平均水平的120%，最低不低于普通疾病费用平均水平的70%。
(三)新增定点医疗机构的平均费用定额结算标准，比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。
以上费用均不含其当年超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用。
第十三条 单病种医疗费用年度或周期人次平均费用限额(以下简称单病种平均费用限额)结算标准费用范围包含：诊治单病种和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的全部医疗费用。
单病种平均费用限额结算标准的核定：
(一)在单病种诊疗规范的基础上，根据各诊疗项目的收费价格，计算单病种人次平均费用，并根据各单病种的特点适当增加总体合并症费用，测算单病种医疗费用的平均水平;
(二)根据单病种医疗费用平均水平，参考同等级定点医疗机构前2个社会保险年度收治患单病种的参保人实际结算的住院人次平均费用情况，核定相关定点医疗机构的单病种平均费用限额结算标准;
(三)新增定点医疗机构的平均费用限额结算标准，比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。
第十四条 经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，月度人次平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付;高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年度末一并清算。
第十五条 医保经办机构对各定点医疗机构年度实际发生的符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，根据年度总额控制指标、平均费用定额结算标准、年度预留调节金、预付的周转金、预留的质量保证金、定点医疗机构年度考核结果等，制定年度清算方案。
(一)确定年度预决算总额。定点医疗机构年度预决算总额为当年度平均费用定额考核值与当年度住院人次考核值的乘积。
(二)确定年度决算总额。当定点医疗机构年度预决算总额小于或等于年度总额控制指标时，年度决算总额等于年度预决算总额。当定点医疗机构年度预决算总额大于年度总额控制指标时，超出年度总额控制指标部分由调节金按比例支付。
具体比例根据全市及定点医疗机构的年度总额控制指标、预决算总额确定(计算公式详见附件)。
(三)费用清算。定点医疗机构年度实际发生的普通疾病基本医疗费用大于或等于年度决算总额时，按年度决算总额支付相应的统筹费用。定点医疗机构年度实际发生的普通疾病基本医疗费用小于年度决算总额时，两者差额超过年度决算总额15%以上的部分，不予支付;两者差额在年度决算总额15%(含15%)以内的部分，按下列办法支付：
1.同时符合以下条件的，按70%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%;年度综合考核得分90分以上;大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分90分以上。
2.同时符合以下条件的，按50%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率不超过本办法规定的标准;年度综合考核得分85分以上;大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分85分以上。
3.医疗保险分级管理等级评定中被评定为AAA级的定点医疗机构，并符合上述情形的，在原支付标准比例基础上增加20个百分点。
4.不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定受到市人力资源社会保障管理部门责令限期整改或其他处罚的，不予清算相应的统筹费用。
(四)定点医疗机构未正常记账结算的经由医保经办机构按规定予以零星医疗费报销的住院医疗费用，计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。
(五)年度内仅发生零星医疗费报销的定点医疗机构，按本办法原属定点医疗机构记账的医疗费用，医保经办机构已支付给参保人，不再与定点医疗机构结算。
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