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增城市医疗保险指定慢性病诊断证明书
2010-12-07 18:14来源:本地宝++++【我要纠错】

  五、增城市门慢就医凭证

  增城市医疗保险指定慢性病诊断证明书(A4纸)

  增城市医疗保险指定慢性病诊断证明书

                                                                                                                          编号:

病人姓名
 
性别
 
 
个人电脑号
 
 
所属单位
 
申请人电话
 
申请医院
 
申请科室
 
科室电话
 
指定病种
 
病情摘要
 
申请医师
 
副主任医师
或科室主任
 
参保人签名
确认
 
医务科或医保办(盖章)
 
日期:
医保中心
确认意见
有效起始日期为:
 

                      经办人:        经办日期:

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