【导语】：根据广州惠民保理赔要求，惠民保只报销住院医疗费用以及特定自费药品费用，年赔付总额在100万元，以及其他附带的增值服务。
注：
1. 住院医疗费用：
既往症约定：被保险人在参保前如已患如下重大疾病，并因此导致在保险期间内发生住院医疗费用，本产品不予赔付；但其他保障范围内的住院医疗费用，仍可申请理赔。具体重大疾病包含：
①肿瘤：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；
②肝肾疾病：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全；
③心脑血管、糖脂代谢疾病：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)；脑血管疾病(脑梗死、脑出血)；高血压病(III期)；糖尿病且伴有并发症；
④肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；
⑤其他疾病：系统性红斑狼疮；瘫痪；再生障碍性贫血；溃疡性结肠炎。
2. 特定自费药品费用：
（1）《广州惠民保特定自费药品目录》。
（2）使用药品的药物处方必须在保险期间内由二级以上(含二级)社会医疗保险定点医院专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。
专科医生须满足以下条件：
① 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
② 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；
④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。
（3）如开具处方的医院无相应药品，必须自本产品约定的药店购买药品及开具购买票据。
（4）既往症约定：被保险人在参保前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前症状，并因此导致在保险期间内发生特定自费药品费用，本产品不予赔付；但其他保障范围内的特定自费药品费用，仍可申请理赔。具体疾病包含：
①肿瘤：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；
②罕见病：真红细胞增多症、重型β地中海贫血、克罗恩病、多发性硬化、肢端肥大症、尼曼匹克病、高苯丙氨酸血症；
③其他：精神分裂症、骨髓纤维化、肺动脉高压。
3. 社会医疗保险：包括但不限于职工社会医疗保险、职工补充医疗保险、职工重大疾病医疗补助、城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险、新型农村合作医疗等政府举办的保险。
4. 社会医疗保险定点医院：指中国大陆（不含港澳台）的社会医疗保险定点医院。
5. 赔付比例：被保险人就诊时未使用广州市社会医疗保险的，本产品不承担保险责任。
6. 年免赔额：指一个保单年度内对应的免赔额。在社会医疗保险报销的部分，不计入免赔额；其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。
7. 关于社会医疗保险参保地变更的约定：保险期间内，由于工作等原因，被保险人的社会医疗保险关系从广州市转至其他城市的，被保险人在当前参保年度中发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向我司申请理赔，申请时须提供该被保险人购买本产品时是广州市社会医疗保险参保人的有效证明等相关材料（详见《理赔须知》）。
8. 增值服务。
【责任免除】
因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。
1. 住院医疗费用的下列任一情形：
（1）广州市社会医疗保险基金及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。
（2）被保险人因参保前已患本产品“住院医疗费用既往症约定“中的疾病导致的住院医疗费用。（不含其他既往症）
2. 特定自费药品费用的下列任一情形：
（1）药品处方的开具与本产品《广州惠民保特定自费药品目录》的支付范围不符。
（2）未在本产品约定的医院或药店购买的药品，或每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。
（3）药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。
（4）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药是指肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准有进展）。
（5）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。
（6）遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）。（不含《广州惠民保特定自费药品目录》中的适应症）
（7）被保险人因参保前已患本产品“特定自费药品费用既往症约定“中的疾病导致的特定自费药品费用。
3. 本产品保险条款中的其他责任免除情形（条款中责任免除与本产品约定不一致的，以本产品相关约定为准）。
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