2020年广州惠民保参保指南

  2020年广州惠民保参保指南

  适用人群】

  仅限于广州社会医疗保险参保人即已经参加了广州职工医保和城乡居民医保的人,若被保险人为未成年人,则需补充法定监护人信息。

  参保年龄】

  无年龄限制

  【参保时间】

  2019年12月1日-12月31日

  【保险期间】

  2020年1月1日0时-2020年12月31日24时

  购买份数】

  每个被保险人年度内仅可购买1份,多买无效

  【参保流程】

  第一步:进入广州惠民保参保入口,进入投保主页面,了解保障详情后,点击立即投保(入口见文末)

  

  第三步:填写个人信息(还可点击为家人参保),点击提交订单

  

  第四步:支付成功(微信支付),完成投保可查看支付结果及订单详情。

  【保险责任】

  

  注:

  1. 住院医疗费用:

  既往症约定:被保险人在参保前如已患如下重大疾病,并因此导致在保险期间内发生住院医疗费用,本产品不予赔付;但其他保障范围内的住院医疗费用,仍可申请理赔。具体重大疾病包含:

  ①肿瘤:恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

  ②肝肾疾病:肾功能不全;肝硬化、肝功能不全;

  ③心脑血管、糖脂代谢疾病:缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上);脑血管疾病(脑梗死、脑出血);高血压病(III期);糖尿病且伴有并发症;

  ④肺部疾病:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

  ⑤其他疾病:系统性红斑狼疮;瘫痪;再生障碍性贫血;溃疡性结肠炎。

  2. 特定自费药品费用:

  (1)《广州惠民保特定自费药品目录》。

  (2)使用药品的药物处方必须在保险期间内由二级以上(含二级)社会医疗保险定点医院专科医生开具,且属于被保险人当前治疗必备的药品,且每次处方药剂量不超过壹个月,且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

  专科医生须满足以下条件:

  ① 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

  ② 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;

  ③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

  ④确诊或开具处方时,属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

  (3)如开具处方的医院无相应药品,必须自本产品约定的药店购买药品及开具购买票据。

  (4)既往症约定:被保险人在参保前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前症状,并因此导致在保险期间内发生特定自费药品费用,本产品不予赔付;但其他保障范围内的特定自费药品费用,仍可申请理赔。具体疾病包含:

  ①肿瘤:恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

  ②罕见病:真红细胞增多症、重型β地中海贫血、克罗恩病、多发性硬化、肢端肥大症、尼曼匹克病、高苯丙氨酸血症;

  ③其他:精神分裂症、骨髓纤维化、肺动脉高压。

  3. 社会医疗保险:包括但不限于职工社会医疗保险、职工补充医疗保险、职工重大疾病医疗补助、城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险、新型农村合作医疗等政府举办的保险。

  4. 社会医疗保险定点医院:指中国大陆(不含港澳台)的社会医疗保险定点医院。

  5. 赔付比例:被保险人就诊时未使用广州市社会医疗保险的,本产品不承担保险责任。

  6. 年免赔额:指一个保单年度内对应的免赔额。在社会医疗保险报销的部分,不计入免赔额;其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额,可以计入免赔额。

  7.  关于社会医疗保险参保地变更的约定:保险期间内,由于工作等原因,被保险人的社会医疗保险关系从广州市转至其他城市的,被保险人在当前参保年度中发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用,经当地社会医疗保险报销后,可向我司申请理赔,申请时须提供该被保险人购买本产品时是广州市社会医疗保险参保人的有效证明等相关材料(详见《理赔须知》)。

  8. 增值服务。

  备注:9项个人肿瘤医疗服务

  肿瘤疾病咨询、分诊服务、早筛问卷及体检建议、处方咨询、用药咨询、药品配送、患者随访、新药试验协助、慈善援助指导

  【责任免除】

  因下列情形之一,造成被保险人医疗费用支出的,本产品不承担给付保险金的责任。

  1. 住院医疗费用的下列任一情形:

  (1)广州市社会医疗保险基金及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。

  (2)被保险人因参保前已患本产品“住院医疗费用既往症约定“中的疾病导致的住院医疗费用。(不含其他既往症)

  2. 特定自费药品费用的下列任一情形:

  (1)药品处方的开具与本产品《广州惠民保特定自费药品目录》的支付范围不符。

  (2)未在本产品约定的医院或药店购买的药品,或每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

  (3)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

  (4)被保险人的疾病状况,经审核,确定对药品已经耐药,而产生的费用(耐药是指肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)评价标准有进展)。

  (5)被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

  (6)遗传性疾病,先天性畸形、变形和染色体异常,精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)。(不含《广州惠民保特定自费药品目录》中的适应症)

  (7)被保险人因参保前已患本产品“特定自费药品费用既往症约定“中的疾病导致的特定自费药品费用。

  3. 本产品保险条款中的其他责任免除情形(条款中责任免除与本产品约定不一致的,以本产品相关约定为准)。

  【特定自费药品目录】

  

  说明:为更好的向被保险人提供保障,结合广州市社会医疗保险(或基本医疗保险)药品目录调整及市场变化等情况,本产品保留对《广州惠民保特定自费药品目录》调整的权力。

  【约定药店列表】

  

  说明:为更好的向被保险人提供保障,其他药店详见《健康服务手册》。

  【常见问题】

  1、不是广州户口可以买吗?

  答:无论户口所在地是哪里,只要您是广州市社会医疗保险参保人,就可以参保。

  2、幼儿/学生/职工/退休老人能买吗,有没有年龄限制?

  答:本产品专为广州市社会医疗保险(含职工、居民、原新农合)参保人定制。无年龄和职业限制,只要您有广州医保就可以参保。

  3、需要体检吗?患病了能不能买?

  答:本产品无需体检,只要您是广州市社会医疗保险参保人,患病也可以参保。但是,因既往症发生的医疗费用,本产品不予赔付。

  4、买的时候有广州医保,理赔的时候没有广州医保,怎么办?

  答:保险期间内,如果参保人的社会医疗保险关系从广州市转至其它城市,那参保人在保险期间内发生的、本产品约定范围内的合理医疗费用,经当地社会医疗保险报销后,是可以申请理赔的,但申请时须提供该参保人在购买本产品时是广州市社会医疗保险参保人的有效证明。

  注:如果对以上内容有疑惑,还可以致电客服中心400-001-36669:00-21:00在线答疑。

  小编提醒:

  微信关注广州本地宝(IDbdbguangzhou)微信公众号,回复【惠民保】,即可获得广州惠民保参保入口、参保过程中的常见问题、以及参保的相关资料等。

  

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