序号

指标名称

指标内容

1

姓名*

2

性别*

□男     □女

3

国籍

4

户籍所在地

5

籍贯

6

联系电话*

7

证件类型*

□身份证  □军官证  □护照  □港澳居民来往内地通行证  

□台湾居民来往大陆通行证 □港澳居民居住证 □台湾居民居住证

□出入境通行证

8

证件号码*

9

出生日期*

年   月   日

10

居住地址*

区                街道                 社区

楼栋门牌号（或详细地址）  ________________________________

11

是否常住

广州*

□是，在广州居住了已有半年以上       □否，我是临时来广州的

12

近期是否在广州*

□一直在广州3个月或以上            □来或返回广州超过14日

□来或返回广州不超过14日（含14日） □目前仍在外地

13

近一个月旅居史*

□武汉  □湖北（不含武汉）  □中国大陆其他省（自治区）市

□中国港澳台地区  □国外

14

近期接触史

□14日内密切接触近期有湖北旅居史者

□自我感觉14日内曾与患者接触过者

15

个人健康状态*

□正常活动 □居家健康服务 □集中健康服务 □集中医学观察

16

是否有如下症状*

□自觉正常 □发热37.3℃以下 □发热37.3℃（含）以上

□干咳  □乏力  □其他症状

17

来或返回广州不超过14日（含14日）

来或返回广州日期: ________________

18

14日内密切接触近期有湖北旅居史者

接触日期: ________________

19

自我感觉14日内曾与患者接触过者

接触日期: ________________