广州医保门慢门特政策拟整合修订 将新增10个病种提高报销标准

【导语】:广州市人社局拟对现行的社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病政策文件进行整合修订,目前正公开征求意见。

  广州市人社局草拟了《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知(公开征求意见稿)》(下称“《征求意见稿》”),拟将现有门慢病种、门特项目整合为一类及二类门特病种,同时新增纳入高脂血症等10个病种,并提高部分病种医保报销待遇。

  征求意见稿:关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知(公开征求意见稿)

  新门特病种范围:

  根据《征求意见稿》,本次纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的共有58个病种,并分为一类门诊特定病种和二类门诊特定病种。其中一类病种27个,二类病种31个,跟现有相比新增了10个病种。

  一类病种:共27种,包含了大部分现有的门慢病种;肝豆状核变性病(铜代谢障碍)、银屑病等也拟新纳入到一类门特病种中。

  二类病种:共31种,包含了现有门特项目,现有门慢病种中的分裂情感性障碍、精神分裂症等也列入到二类病种中。另外,心房颤动抗凝治疗、恶性肿瘤镇痛治疗(非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间)、活动性肺结核等3个病种拟新纳入二类病种范围。

  支付比例:

  一类门诊特定病种按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定;

  二类门诊特定病种按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

  支付标准:

  职工重大疾病医疗补助基金、城乡居民大病保险资金对参保病人发生的门诊特定病种基本医疗费用的支付标准,一类门诊特定病种按照原门诊指定慢性病标准执行,二类门诊特定病种按照原门诊特定项目标准执行。《征求意见》明确,医保最高支付限额分为月度与年度两种,当月(当年)有效,不滚存、不累计。

  病种选定限制:

  患有多种一类门诊特定病种的参保病人,最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。病种一经选定,在一个年度内原则上不予变更。

  参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定限制。参保病人患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇。

  最高支付限额标准提高:

  最高支付限额标准拟有不少提高。

  现行政策:现行门慢病种职工医保的最高支付限额为每病种每人每月200元。

  征求意见稿:阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、克罗恩病、溃疡性结肠炎等病种职工医保的最高支付限额提高到400元/月。列为二类病种的分裂情感性障碍、偏执性精神病等病种,职工医保的最高支付限额更从200元提高到500元。

  多发性硬化症的城乡居民医保最高支付限额也从5500元/月提高到7100元/月。小儿脑性瘫痪及耐多药肺结核城乡居民医保最高支付限额也从560元/月提高到640元/月。

  参保人员确认手续有明确要求:

  《征求意见稿》对参保人员办理确认手续提出要求,并到指定定点医疗机构门诊就医。除急诊留院观察外,符合《广州市社会医疗保险门诊特定病种准入标准》的参保人员,须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。

  参保人员申请门诊特定病种时,定点医疗机构按照相应门诊特定病种准入标准予以审核确认,并根据病情确定审核确认有效期。属于既往已确诊的参保人员,定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

  经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构。选定医院一经确定,原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的,可到医疗保险经办机构办理变更手续。

  值得注意的是,参保病人进行一类门诊特定病种、急诊留院观察治疗不受选点限制。参保病人在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用,统筹基金不予支付。

  定点医疗机构名单另行公布:

  各门诊特定病种诊断或者治疗的指定定点医疗机构名单,由市医疗保险经办机构另行公布。此次修订的《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》有效期拟为5年。

  (来源:广州市人社局、金羊网、广州日报)

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