广州长护险申请不再限年龄 不可与医保住院待遇同享

【导语】:广州自今年8月1日起开始实施长护险制度。长护险的申请与评估过程难不难?每个月长护险可报销多少?目前广州长护险服务机构共有几家?对3个多月来长护险的实施情况,广州市医保局于21日在广州松鹤养老院召开了新闻发布会

  作为全国首批15个长期护理保险(下称“长护险”)试点城市之一,广州自今年8月1日起开始实施长护险制度。长护险的申请与评估过程难不难?每个月长护险可报销多少?目前广州长护险服务机构共有几家?针对3个多月来长护险的实施情况,广州市医保局于21日在广州松鹤养老院召开了新闻发布会。记者了解到,目前广州长护险申请通过率达85%,共有1931名通过鉴定评估享受了长护险待遇,整体报销比例为65.6%,人均报销1838.9元。

  案例

  八旬老人住养老院,每月报销2700元

  今年81岁的杨老太,在几年前摔了两次跤后,开始无法自理,同时逐渐患上了老年痴呆。杨老太的女儿邓女士将母亲送进了养老院,一住就是一年多。

  养老院的费用,却让邓女士“增压”不少。邓女士给记者算了一笔账:杨老太在养老院每个月需缴费5000多元,用其每月3000多元的退休金支付后,子女还需每月补贴2000多元。

  今年9月,杨老太申请了长护险,并通过了鉴定评估,10月份便开始享受待遇。加上床位费等开销,在申请了长护险后,按比例每个月可报销2700多元,剩下3000元左右用杨老太的退休金支付即可。

  1.长护险能报多少? 整体报销比例为65.6%

  老人长护险的确给不少家有失能老人的子女减轻了负担,那长护险报销比例能达到多少呢?

  记者从广州市医保局了解到,长护险制度设有基本生活照料和医疗护理两种服务项目,由长护定点机构按照相应的服务项目表及要求提供服务,以保障基本生活照料为主。

  市医保局党委副书记张建龙介绍,截至11月8日,广州共受理了7批共2271名参保人员长护需求鉴定评估申请,经评估有1931名享受长护险待遇,其中还包括25名百岁老人。经统计,3个月来,共2321人次享受长护险待遇,长护险基金总计支付约426.8万元,人均支付1838.9元,总体支付率为65.6%。其中最高报销比例的参保人员是住在某养老院的范伯,单月长期护理费用报销了3607.2元,报销比例高达75%。

  2.哪些人能申请长护险? 10月起已放开申请年龄限制

  哪些人可以申请长护险?据介绍,在目前试点阶段,长护险主要面向广州职工医保参保人员,今后将逐步扩大到城乡居民医保参保人员和其他人员,最终实现全覆盖。

  具体而言,正常享受广州市职工医保待遇、生活完全不能自理且病情基本稳定的参保人员,需在长护定点机构先办理登记入住或建床(含居家建床)手续,方可通过长护定点机构申请长护评估。申请居家护理待遇参保人员应向提供居家护理服务的长护定点机构提出申请。而患有急需治疗的各种危重疾病,病情不稳定;患有重度精神类疾病;距上次长护评估不通过结果作出之日起不足半年,且参保人员病情及日常生活能力无明显变化等3种情形的,长护定点机构将不予受理其长护评估申请。

  记者昨日获悉,从10月起申请长期护理已经全面放开年龄限制,只要是机构初评符合条件的参保人员均可通过长护定点机构提出申请,此前仅80岁以上的职工医保参保人员可申请。

  3.机构可提供哪些服务? 29家机构有三家提供居家护理

  据统计,至今广州共有长护定点机构29家,其中仅有3家可提供居家护理服务。市医保局综合处副处长许俊涛表示,这是由于目前能够提供居家护理的人员比较少,享受居家护理类待遇的大概有30人。

  与此同时,许俊涛透露,去年经摸查广州市职工医保参保人员中重度失能的达1.2万人,但目前享受长护险待遇的不到2000人。长护险制度的实施后,通过购买服务,对长期护理产业进行积极的促进与引导。“长护险另一试点城市青岛,从2012年开始试点探索,经过4年多的探索,它的护理机构特别居家护理机构,已经从几十家增长到1000多家,这个长护险对市场促进作用十分明显。”

  4.为何有人被拒保? 多因材料不全或认知不足

  长护险待遇需先进行评估,按规定从申请评估到确定结果为60个工作日,但目前在实操中为40日左右可完成评估。参保人员从出具《广州市长期护理需求评估意见》的次日起享受长护险待遇,有效期原则上为一年。

  3个月来,仍有15%的申请人未能通过鉴定评估。据透露,一方面是申请人提供的病历材料不够齐全,不能准确反映当事人的生活能力状态或者智能障碍程度;另一方面在于长护定点机构经验不足,初评时不能准确把握标准,导致在专家复评时未能通过。

  “主要是家属、护工、机构等所认为失能老人的状态与程度,与标准有所差距。”市劳动能力鉴定中心部长肖耀华举例,此前有家属与护工反映某位老人智力有障碍,但专家去养老院现场评估后发现,其日常生活自理能力与智能情况只达到了轻度障碍,不符合中重度障碍的标准,因此复评不通过。

  5、长护险能与其他保险待遇同时享用吗?提醒长护险与医保住院待遇不可同享

  长护险待遇需先进行评估,按规定从申请评估到确定结果为60个工作日,目前在实操中为40日左右可完成评估。虽然长护险通过率高达85%,但仍有部分参保人未能申请成功。对于未能申请成功的参保人,可在评审结果公示期,由本人或代理人向市劳动能力鉴定经办机构提出复核申请;或者在收到长护评估结论之日起15日内,重新补齐所需资料后由本人或代理人向长护定点机构提出复查评估申请。

  劳鉴中心有关负责人表示,曾有申请人提供的病历只有失智诊断,但没有失智级别诊断,导致初评不过关,后来家属补上智能障碍程度诊断,复查获得通过。他还强调,专家评估不会光听家属、护工或老人自述,更重要的是检查肢体功能等客观情况。

  广州市医保局强调,为明确划分长护险与医保的保障边界,参保人员在住院、急诊留观期间不可同时享受长护险待遇,即是在长护险鉴定评估有效期内的参保人员如需医保住院、急诊留观、工伤保险住院或生育保险住院等情形,需先暂停长护险待遇,待出院后方可继续享受长护险待遇;普通门诊、门诊慢性病、门诊特定项目则可与长护险待遇同时享受。

  (来源:金羊网、广州日报)

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