图源：广州市医疗保障局

　　一、文件制订背景和依据

　　（一）背景

　　为加强本市社会医疗保险的就医、零星医疗费用报销及个人账户管理，根据《广州市社会医疗保险条例》和国家、省有关规定，结合本市实际，2019年12月印发《广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法的通知》（穗医保规字〔2019〕11号），自2020年3月1日起实施。

　　近两年，国家、省陆续出台涉及医疗保障就医管理、个人账户管理、异地就医直接结算等相关政策规定。为贯彻落实国家和省的相关政策规定，做好与国家、省的政策衔接，有必要修订《广州市社会医疗保险和生育保险就医管理办法》（以下简称《办法》），进一步明确、细化和完善就医管理相关规定，优化经办服务，更好地方便参保人，并取消与上位文件不相符的相关内容。

　　（二）主要文件依据

　　1.《广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（粤医保规〔2021〕1号）

　　2.《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）

　　3.《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）

　　4.《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会 广东省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（粤医保发〔2021〕40号）

　　二、主要内容

　　《办法》分为五部分，分别为总则、本市就医管理、异地就医管理、零星医疗费用报销和附则。

　　第一章 总则。主要是明确《办法》的目的任务、对象范围、基本原则、部门职责以及就医凭证相关内容。

　　第二章 本市就医管理。主要规范参保人员本市就医行为、定点医药机构医疗服务行为和门诊就医选点备案等内容。

　　第三章 异地就医管理。主要规定异地就医备案人员范围、备案流程和异地就医待遇等。

　　第四章 零星医疗费用报销。主要规定零星医疗费用报销范围、报销所需材料和其他相关内容。

　　第五章 附则。主要规范相关名词定义、业务指引和文件有效期等。

　　三、主要调整

　　整合医保现行就医相关规定。全面梳理我市现行有效的就医管理政策规定，将其他文件所规定的就医管理相关内容，统一在新就医管理办法中，解决文件碎片化问题。一是平移现行城乡居民医保办法相关普通门诊选点规定。二是平移《关于做好慢性病长处方和“互联网+”复诊工作的通知》（穗医保发〔2020〕22号）中的“互联网+”复诊相关就医规定并予以优化。

　　优化职工医保门诊选点就医管理，方便门诊就医。一是取消现行职工医保普通门诊需先选定基层定点医疗机构、再选其他定点医疗机构的选点规定，进一步方便参保人员就医。二是根据门诊共济保障实施要求，职工医保参保人员可以多选定1家中医定点医疗机构作为普通门诊就医机构，并允许持外配处方到指定定点零售药店购药，而原来只可以选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构。

　　支持基层卫生机构、医联体发展，方便基层就医。一是社区卫生服务中心与社区卫生服务站、镇卫生院与村卫生站等实现一体化管理的，按照统一的选点进行管理，即社区卫生服务站（村卫生站）可以作为社区卫生服务中心（镇卫生院）的普通门诊医疗服务网点。二是参保人员在医保医联体内实行统一选点就医，即医保医联体内的各基层定点医疗机构视为1家基层定点医疗机构，医保医联体内其他定点医疗机构视为1家其他定点医疗机构，打通医联体内各定点医疗机构的就医渠道，支持医联体的发展。

　　优化零星医疗费用报销，更好保障参保人权益。一是按照国家、省统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单规定，优化参保人员办理零星医疗费用报销需提交的资料，具体由医疗保障经办机构向社会公布。二是参照《广东省职工生育保险规定》，将医疗保险零星医疗费用报销申请时限从1年延长至3年，实现医疗保险与生育保险申请报销时限规定相一致。

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