广州本地宝 > 广州社保 > 医疗保险 > 广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法解读
广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法解读
2022-06-09 09:02【我要纠错】

【导语】:《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔2021〕56号)政策解读发布!

  2021年12月31日,省政府办公厅印发了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔2021〕56号,以下简称《办法》)。现将《办法》相关政策解读提供如下:

  一、《办法》出台的背景

  1998年建立职工医保伊始,实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式,职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展,人民需求的提高,个人账户的局限性也逐步凸显,保障功能不足,共济性不够,减轻负担效果不明显,有病的不够用,没病的不能用。对此,从2004年起,我省部分地区开始探索建立普通门诊保障制度,通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。在总结先行地区经验的基础上,2008年我省出台了《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》(粤劳社发〔2008〕18号),按照“基层、基本、机制”原则,即充分利用基层卫生资源,解决群众最基本的普通门诊费用负担,促进建立基层首诊、双向转诊就医新机制,在全省范围开展普通门诊统筹工作。目前,我省已有19市职工医保已开展普通门诊统筹,在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求。

  现阶段个人账户功能已逐步被门诊共济保障替代,但仍存在个人账户资金沉积过多、监管难,普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足的问题。因此,为进一步健全职工医保门诊共济保障制度,更好提高职工医保参保人员门诊保障水平,2020年,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)明确规定:“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制”。2021年4月,国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换,增强门诊共济保障功能。

  二、《办法》的主要内容

  《办法》共有5章20条。第一章是总则,包括制定依据、基本原则、各级责任等3条内容。第二章是门诊共济保障待遇,包括待遇水平、支付范围、资金来源等3条内容。第三章是个人账户,包括计入办法、划拨支付、使用范围、限制范围和各类处理等5条内容。第四章是管理服务,包括协议管理、定点管理、支付方式、服务方式、基金管理、监督管理等6条内容。第五章是附则,包括调整权限、推进要求、实施时间等3条内容。

  三、职工医保普通门诊统筹待遇情况

  《办法》明确了起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策:我省职工医保普通门诊统筹不设起付标准;在职职工在一级及以下医疗卫生机构支付比例不低于60%,二级医疗卫生机构不低于55%,三级医疗卫生机构不低于50%,退休人员支付比例适当提高;年度最高支付限额不低于各市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。

  四、保障职工医保普通门诊统筹的资金来源

  本《办法》明确“通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金,主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇”。也就是说,本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的,是制度内的“腾笼换鸟”,不新增单位和个人的缴费,在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金,提高参保人门诊统筹待遇,实施了制度转轨,提升了制度效能。

  五、个人账户的使用范围

  结合国家有关规定,《办法》提出的个人账户使用范围是:个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费;参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用;在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用;其他符合国家、省规定的费用。同时强调,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  推荐阅读:

  >>广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

温馨提示:微信搜索公众号【广州本地宝】,关注后对话框回复【医保共济】获广州医保亲情账号绑定入口/流程、解绑流程、使用操作、共济政策,常见问题。

手机访问 广州本地宝首页

  • 2024广州职工医保待遇标准(门诊+住院)

    广州职工参保人按照规定享受普通门诊、住院、门诊特定病种(含一类门诊特定病种及二类门诊特定病种)、指定单病种及个人账户待遇。

  • 2024广州大学生医保可以报销多少?

    大学生医保报销分为门诊报销以及住院报销,其中门诊报销有两种方式,住院报销则按照统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例计算。具体内容详见正文!

  • 如何判断广州市医保缴费年限是十年还是十五年?

    广州医保缴费年限有三种情况,以2014年1月1日为分界点,此前已参保,且2014年1月31日前缴费到账的职工,缴费年限为十年,更多内容可查看正文。

  • 2024广州大学生毕业医保该何去何从?

    在广州读书的大学生们!大家有想过毕业之后医保该何去何从呢?跟上小编一起来看看吧,这些情况的医保该如何。详见正文!

  • 2024待业期广州医保只能断缴?

    如果您正在待业期间,或者自主创业、做个体工商户,亦或是从事未和用人单位签订劳动合同的工作,广州医保该怎么办呢?有两种方案可选择,具体待业期医保攻略详见正文!请结合自身情况选择哦!

  • 2024广州大病医保最高支付限额是多少

    在一个居民医保年度内最高限额为40万元;连续居民医保2年及以上最高支付限额提高至45万元。

  • 2024广州将在8月开通线上医保购药

    7月23日,广东省医疗保障局上线“广东民声热线”节目,回应群众关心的热点话题。据介绍,广东省佛山、韶关等9个地市已经开通了线上医保购药功能,可使用医保个人账户支付药品费用。其中,广州预计将在8月上

  • 广州医保服务中心各分中心地址、电话一览表

    广州市医疗保险服务中心越秀分中心地址越秀区陵园西路1号,服务时间周一至周五9:00~12:0013:00~17:00法定节假日除外,乘坐地铁一号线至烈士陵园站D出口步行300米即可到达。详见正文。

  • 广铁医保中心地址、电话及上班时间

    广铁医保中心,地址:越秀区共和西路1号楼3楼①-②窗,服务时间:周一至周五:8:30-12:00,14:30-17:30。

  • 广州市增城区医保局电话、地址及上班时间

    广州市医保局增城办事处电话是什么?增城区医保局地址是哪里?小编整理了广州市增城区医保局电话、地址及上班时间,供大家参考哦!

  • 广州市番禺区医保局电话、地址及上班时间

    广州市医保局番禺办事处电话是什么?番禺区医保局地址是哪里?小编整理了广州市番禺区医保局电话、地址及上班时间,供大家参考哦!

  • 广州市花都区医保局电话、地址及上班时间

    广州市医保局花都办事处电话是什么?花都区医保局地址是哪里?小编整理了广州市花都区医保局电话、地址及上班时间,供大家参考哦!

  • 热门推荐