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广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书
2010-12-07 18:02【我要纠错】

  一、原市本级门慢就医凭证

  广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书(A4纸):

广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书
 
 
 
 
编号:
 
病人姓名
 
性别
 
出生日期
 
医保卡号
 
个人电脑号
 
所属单位
 
申请人电话
 
申请医院
 
申请科室
 
科室电话
 
指定病种
 
病  情
摘  要
及诊断
 
申请医师
 
主任医生
 
参保人签名确认
 
医务科或医保办(盖章)
 
医保中心
确认意见

有效起始日期为:  年  月
 
打印日期:  年  月  日
 
 
本证明书一式二份,一份交参保人。一份医院报送市医疗保险经办机构。

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