毕业 学校

市网学籍号

国网学籍号

姓名

性别

出生

年月

班级名称

父亲 姓名

工作 单位

联系电话

母亲 姓名

工作 单位

联系电话

户籍

黄埔区              街道派出所               居委会                   小区/村

家庭 住址

申 请 理 由

家长确认意见

本人申请表所列各项属实，家长确认并 支持其跨地段升学。

家长或监护人签名：

年   月   日

毕业学校意见

学校盖章            审核人：        年    月    日

备注

办理跨地段升学审批：

1.申请跨地段的学生必须 符合人户一致要求。

2.要带齐居民户口簿、房 产证或购房合同的原件和 复印件。

3.申请人要根据本表各栏 目如实填写并签名。

4.毕业小学签意见并盖章 （打印市学籍网和国网的 学生个人信息表）。

5.表格一式三份，学生一 份，毕业小学一份，招考 办一份。

区招办审核意见

区招办盖章          审核人：        年    月    日